东北地区首笔医保基金对医疗机构“即时结算”资金落地

2025年2月14日，大连市成功拨付首笔医保“即时结算”资金112.57万元，医保结算资金拨付时限由定点医疗机构次月申报后30个工作日压缩为1-2个工作日，首批14家医疗机构将纳入试点范围，约占全年基金支付总额的70%，全市医保赋能驶入快车道。

即时结算改革前，医保基金对定点医疗机构结算采取“后付式”，医疗机构在参保人出院次月15日前向医保经办机构申报费用，医保经办机构在申报后30个工作日内完成审核和资金拨付，这种结算方式影响医疗机构资金周转。为破解这一难题，国家医保局提出要进一步优化医保基金支付方式和结算流程，不断提高结算效率，为定点医药机构运行持续注入流动资金。

2025年1月9日，大连市被国家医保局正式确定为基本医保基金即时结算改革试点城市，也是东北三省唯一入选城市。大连市医保局坚持“赋能、便捷、安全”的原则，重构了“年初预付金、日拨付、月结算、年度清算”的结算模式：一是预付金叠加赋能。考虑到年初是医疗机构资金周转最困难的时期，将预付规模从1个月结算规模的80%提高至100%，同时为推动国谈药和门诊共济政策落地，将预付金支付范围由住院扩大至门诊购药。二是信息系统操作便捷。医保部门将麻烦留给自己，将方便留给医疗机构，医疗机构无需对内部信息系统进行改造，仅对现有医保信息化经办平台进行改造，让数据多跑路，建立自动对账、自动申报、自动拨付一体化日拨付系统，实现医疗机构按日对账成功即申报，经办机构按比例核拨的高效经办模式。将两定平台中的月度申报和清算结果查询进行整合，医疗机构在月度申报时可以查询到不同医保支付方式的数据归集和资金拨付结果，实现了定点医疗机构明明白白结算。在打通即时结算“最后一公里”过程中，医疗机构全程无感。三是守住基金安全底线。根据基金运行情况，科学确定纳入“即时结算”的基金范围、预付比例和结算周期，完善现有基金结算、智能审核、业财一体化等系统，实现全流程闭环管理。

在“即时结算”落地的同时，大连市已先行开展了医保基金“直接结算”、“同步结算”等赋能工作。2019年，大连市建立集采药品和耗材结算周转金制度，积极落实医保基金与中选企业直接结算政策，通过周转金事前直接预付货款和医院事后回款的结算模式，推动解决医药企业“回款难、回款慢”问题。目前年拨付资金达3.5亿元，回款周期缩短至30天以内，有效缓解中选企业回款压力。2020年，为持续完善多层次医疗保障体系建设，大连市依托全国统一医保平台和大数据资源，赋能商业健康保险发展，先后与原银保监会大连监管局、市总工会协作，开展基本医疗保险、补充保险、商业保险和工会医疗互助的“一站式”同步结算。通过医保信息平台与商业保险的信息共享，参保险种、缴费情况、参保状态、就医信息、基本医保支付金额、个人自付金额、医保目录外支付金额、门诊慢特病、异地就医备案等关键信息交互，实现一站式结算。目前年结算资金达0.8亿元，“一站式”理赔覆盖商业保险公司11家，9.2万人次享受一站式结算待遇，占商业保险公司理赔业务的近八成。