本文作者为北京大学药学院药事管理与临床药学系教授博士生导师、北京大学医药管理国际研究中心主任史录文
01诺西那生钠国内外价格悬殊的说法不准确
2019年2月，诺西那生钠在我国获批上市，企业将其定价为70万元/支。网络热议诺西那生澳大利亚只需41澳元，与国内价格相差悬殊，这个说法并不准确。诺西那生钠在澳大利亚的官方采购价格是11万澳元，所谓的41澳元是个人自付费用水平，并非药品实际价格。据了解，该药在其他国家的价格也相当昂贵，比如日本为932万日元约61万人民币，英国为7.5万英镑约68万人民币，美国为12.5万美元约87万人民币。该药在我国的价格处于国际价格中间水平，考虑到该药目前在我国的销售数量十分有限，企业制定这一价格水平是可以理解的。
02各国都面临罕见病孤儿药的昂贵费用问题
SMA是一种罕见病。国外通常将诺西那生钠这样用于且主要用于罕见病的治疗药物称作孤儿药，治疗费用通常都比较高昂。诺西那生钠按每名患者每年需注射6支，医疗费用约420万元，并且需要终身注射。诺华公司的Zolgensma，是SMA的另一种治疗药，据称可以根治2岁以下的SMA患者，尚未在中国上市，企业在美国市场定价210万美元，接近诺西那生钠的20倍。治疗戈谢病的伊米苷酶，依体重年治疗费用40-200万不等。治疗庞贝病的美而赞，每年治疗费用200万元左右。治疗A型血友病的艾美赛珠单抗，每年费用300万元左右。治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿的衣裤珠单抗，每年费用约41万美元，2016年上市时被称为世界上最贵的药。
从医学伦理角度来说，公众当然愿意孤儿药的价格也像感冒药、头疼药一样是低廉，每个需要的病人都可以公平获得。但客观地看，孤儿药高价的确实有其合理因素。
首先是罕见病孤儿药的市场规模狭小。罕见病是一大类散落在各个疾病系统的不同疾病的总称，是指单一疾病发病率低、患病人数总量不多但病情严重的一类疾病，多为遗传性疾病。不同国家地区对罕见病界定标准不同，常用发病率低于一定比例（如欧盟万分之五、台湾万分之一）或总患病人群低于一定数量（如日本＜5万人，澳大利亚＜2千人）来定义。SMA是属于常染色体隐性遗传病，2018年5月国家卫生健康委等发布《第一批罕见病》目录，将SMA纳入其中。新生儿发病率约为1/6000—1/10000。据推测，我国内地每年新发患者2000名左右，患者总数量约3-5万名。低发病率意味着低需要量，意味着同样规模的研发成本，在感冒药等常见病多发病用药定价中可以被充分摊薄，在罕见病孤儿药定价时难以分摊。一般认为，新药研发成本一般在8-10亿美元，资本化后的成本可高达20亿美元，这些成本并不会因为是孤儿药就下降，事实上往往反而更高——这里我们且不去讨论研发成功案例背后的若干失败案例及其导致的沉没成本。这种情况下，按照少量的用药规模来分摊，高价甚至天价是自然而然的结果。同样的道理还有利润问题。单看孤儿药价格中的毛利润率可能会是一个非常惊人的数字，但恐怕不能简单用利润率指标还判断是否存在“暴利”。企业无论经营什么药品，对回报的总量是有预期的，这是支撑其研发创新和持续运营的基础。市场规模越小，分摊到价格中的利润率就越高，这其实是一个简单的经济学问题。
其次是罕见病孤儿药市场缺乏竞争。罕见病虽然患病率低，但种类繁多，已发现的达7000种左右，因此各类罕见病患者总数并不少，粗略估计我国各类罕见病的患者总数约2000万人。约有80%罕见病为遗传性疾病、50%在儿童期发病，30%的罕见病患者死于5岁前。由于患者少、研发治疗药物难度较大，所以目前只有不到1%的罕见病有有效治疗药物，多数罕见病处于无药可用状态，为此人们形象地将用于罕见病治疗的药品称为“孤儿药”，基本不存在可竞争的替代性药品。以SMA为例，这是一类由脊髓前角运动神经元变性导致肌无力、肌萎缩疾病，1型SMA患儿一般在6个月以内发病，在2岁以内死于呼吸衰竭。在临床可用药物出现之前，该病属于“不治之症”。2016年，美国FDA批准渤健公司“诺西那生钠”注射液上市，临床数据表明，患者在连续使用诺西那生钠注射液4.8年后存活率为100%，96%的患者能够在辅助下行走。如果患儿在症状出现前就接受药物治疗的，其运动功能发展和正常孩子几乎一样。在这种情况下，药品生产企业可以完全掌握定价主导权。政府为了鼓励医药企业开展研发，实现“有药可用”，也很难采取杀鸡取卵的方式进行价格管制。
03解决罕见病孤儿药问题必须考虑国情
罕见病孤儿药问题，随着经济社会发展而逐步显露出来，也必须在经济社会发展中去逐步解决。
首先，只有经济社会发展到一定水平才具备彻底解决罕见病孤儿药问题的条件。美国、日本、英国和我国台湾地区正式出台罕见病保障政策时，其人均GDP均在2万美元以上。目前我国人均GDP刚到1万美元，城乡居民人均筹资水平才800多元，从经济支付能力看尚难以为罕见病用药提供普遍而充分的保障。
其次，必须推动建立基本医疗保障、大病医疗保障、医疗救助、商业健康保险、社会互助、慈善捐赠和企业支持等多渠道多层次筹资保障机制，加快探索符合我国国情的罕见病医疗保障创新模式。通过各方共同努力，共同分担昂贵的罕见病孤儿药费用，化解经济风险，确保药物可及性。特别值得关注的是，近年来，我国慈善机构在救助罕见病患者困难群体、解决罕见病患者因病致贫、返贫等社会问题方面发挥了日益重要的作用。截止到2015年，我国罕见病公益基金共有20余个，与罕见病相关社会组织达70多个，部分罕见病公益基金被纳入地方政府的多方共付罕见病社会保障机制之中，这是符合各国经验的比较现实的方法。
再次，鼓励支持罕见病孤儿药研发，探索建立孤儿药研发激励制度。各政府部门应该携手合作，在放宽临床试验、加快审批、延长市场独占期、给予专利保护、加大研发投入、减免相关税收、实行交叉补贴等方面，出台一系列优惠支持政策，鼓励引导医药企业重视罕见病孤儿药研发，解决“有药可用”问题。这是比价格问题更为基础、更为根本的问题。对于我国而言，因为有着庞大的人群基数，我国鼓励孤儿药研发具有一定的优势条件。
